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日本福井县的制药公司“小林化工”，因制药厂员工将装有原料药的容器弄混，在生产伊曲康唑片50MEEK的过程中混入了睡眠诱导剂成分“利马扎封盐酸盐水合物”。
在这批药品出厂前，工厂使用液相色谱对其成分进行分析，出现了一个前所未见的色谱峰，这代表该批次的药物主要成分含量可能不同，有异物混入。但是，公司内部并没有就此进行排查，而是直接出货。导致有一名被开处方药的患者死亡，133起意识消失和记忆丧失等症状。其中，确认住院（含已出院）的有34起。疑似受服药影响的汽车等驾驶事故共有16起。截止到12月底，又有一名患者死亡，且药物造成的健康危害病例和交通事故仍在增加。
其中，药品出货前使用的液相色谱是利用混合物在液-固或不互溶的两种液体之间分配比的差异，对混合物进行先分离，后分析鉴定的仪器。广泛应用到生物化学、食品分析、医药研究、环境分析、无机分析等各种领域。不仅能快速鉴定天然药物成分，还能快速筛选出多种未知成分，为分析复杂的天然药物提供了强有力的工具。
这起严重的“混药”事故为各制药企业敲响了警钟，不仅要强化GMP（药品生产质量管理规范）管理，还要增强对药物分析仪器的学习和使用。
[来源：仪器信息网] 未经授权不得转载
容小仙
没错，这是近期来最严重的医药事故，本来是可以避免的
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